Руководителю________________________
_______________________________
(наименование налогового органа)
от_____________________________
_____________________________

(полное наименование организации, ИНН/КПП;
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН;
адрес места нахождения организации;
места жительства индивидуального предпринимателя)
способ получения: лично, почтовым отправлением1

Заявление2

Прошу провести совместную сверку расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам на дату3____________________________________________по следующим налогам (сборам)4:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Указать вид налога, КБК и раздел акта сверки)5

предыдущая сверка расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам проводилась________
_____________________________________________________________________________
(Указать дату, период проведения предыдущей сверки расчетов, № и дату акта сверки)

Руководитель
(индивидуальный предприниматель)
________________________________________                   _________  _______________             
(наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя)                       (подпись)  (расшифровка подписи)                    
 
М.П.

ФИО исполнителя________________
Контактный телефон______________
Примечание:
1 - Документы по совместной сверке расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам направляются налогоплательщику заказным почтовым отправлением с уведомлением, если в заявлении налогоплательщиком не указан способ получения документов.
2  – Данный образец заявления предлагается для налогоплательщика в виде рекомендуемого образца и размещается на информационных стендах налогового органа.
3 - Сверка расчетов проводится на дату подачи налогоплательщиком заявления о проведении совместной сверки расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам, если в заявлении налогоплательщиком не указана дата проведения сверки расчетов.
4 -  Сверка расчетов проводится по документам, поступившим в инспекцию ФНС России на дату проведения сверки.
5 - Сверка расчетов проводится по всем видам налогов, если вид налога в заявлении налогоплательщиком не указан.
    Налогоплательщику выдаются одновременно разделы I и II акта сверки, если в заявлении раздел не указан.