Приложение 7
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах ПФР страхователей, производящих выплаты физическим лицам, утвержденному Постановлением Правления ПФР
от 13.10.2008 № 296п
Код категории страхователя					

В		-								
	(наименование территориального органа ПФР)									
ЗАЯВЛЕНИЕ *
о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
страхователя, производящего выплаты физическим лицам
I. Сведения о заявителе
Прошу зарегистрировать  
(фамилия, имя, отчество; число, месяц,

год и место рождения указываются в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)
ОГРНИП																

ИНН													(при наличии) ИМНС					
Гражданство  
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес местожительства в Российской Федерации  
(почтовый индекс)

(республика (край, область, округ),

район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

проспект (улица, переулок))
	дом		корпус		квартира	

номера телефонов:		и		
	(домашний)		(служебный)	
II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с **:
1.		осуществлением деятельности как:	

–	физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных работников				

–	индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием на работу наемных работников				

–	глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий прием на работу наемных	
	работников				

–	крестьянское (фермерское) хозяйство, использующее труд наемных работников				

–	родовая, семейная община, использующая труд наемных работников				

2.		изменением местожительства	

III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа **:
	Свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, осуществляющего свою
	
деятельность без образования юридического лица
	документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществленной после
	
введения в действие Гражданского кодекса Российской Федерации (1 часть)		

	лицензия на право занятия частной практикой		

	иной		
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ  

регистрационный номер		дата регистрации		
			(число, месяц, год)	
дата окончания срока действия документа  
(число, месяц, год или “бессрочно”)
дата выдачи документа  
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
	Наименование вида деятельности	Адрес места осуществления деятельности	
	(из правоустанавливающего документа)	

Дата получения зарплаты  

Подпись заявителя		Дата		
	(число, месяц, год)			
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от “		”				г. №		
выдано  
(наименование налогового органа, число и год выдачи)

Дата выдачи
Уведомления						
	(число, месяц, год)		(Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(подпись)	
Дата регистрации в ПФР  

(число, месяц, год)		(подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(подпись)