Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 20.09.2011 № 1054н
Форма

(число, месяц (прописью), год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица
Сведения о заявителе 
1.						
	(фамилия)		(имя)		(отчество)	
2. Адрес места жительства
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	

Телефон		(с указанием кода)	
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(число, месяц, год или “бессрочно”)
6. Номер и дата заключения трудового договора №		от				20		г.	
			(число и месяц)				

7. Срок действия трудового договора : с		по		
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)	

(неопределенный срок)	
8. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД  
(указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	

Телефон (с указанием кода)		
10. Код по ОКДП  

11. Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

ИНН  
(индивидуальный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  

в  
(наименование банка)
БИК  

13. Дата получения средств на оплату труда		каждого месяца.	
	(число)		
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации и
		вручить/		направить  первый	
экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
Подпись заявителя